Сегодня в социальных сетях все чаще можно встретить родительские мольбы о помощи в сборе средств на дорогостоящую операцию ребенку за рубежом. Одной из таких операций является трансплантация костного мозга, или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Во многих случаях суммы для проведения этой операции действительно неподъемные для среднестатистической казахстанской семьи, сообщает zoj.kz.

Мы решили разобраться в этом вопросе и выяснить, возможно ли провести пересадку костного мозга у нас в стране, почему мы вынуждены отправлять детей оперироваться за рубежом, выделяются ли квоты от государства, если ребенку показана пересадка, и только ли за рубежом могут помочь ребенку? А также узнать, что из себя представляет трансплантация костного мозга, при каких заболеваниях она показана и чем рискует донор, отдавая часть своего костного мозга. Ответить на наши вопросы любезно согласилась заведующая отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Научного центра педиатрии и детской хирургии, кандидат медицинских наук, врач-онкогематолог Айгуль Баязитовна ТУЛЕБАЕВА.

– Трансплантация костного мозга и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – это одно и то же понятие?

– Да. Трансплантация костного мозга, или, более правильно, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) относится к высокоспециализированным методам лечения больных со многими приобретенными и врожденными заболеваниями. Гемопоэтические стволовые клетки вырабатываются в костном мозге человека, поэтому часто говорят о трансплантации именно костного мозга, таким образом, по сути это одно и то же.

– Какие заболевания являются показанием для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток?

– Трансплантация костного мозга используется для лечения многих гематологических, онкологическихи наследственных заболеваний. Это прежде всего злокачественные заболевания крови и кроветворных органов: острые лимфобластные и миелобластные лейкозы, миелодиспластический синдром, различные приобретенные и врожденные заболевания, например апластическая анемия и т.д.

Вообще, в детской онкологии независимо от нозологии опухоли, первым этапом лечения является химиотерапия. Без предварительной химиотерапии никто не возьмет ребенка на трансплантацию. Если ребенок не ответил на химиотерапию или ответил, но плохо и у него через какое-то время развился рецидив, то только в этом случае можно рекомендовать трансплантацию.

Определение показаний и противопоказаний к трансплантации конкретному больному принимается только консилиумом врачейисходя из характера основного заболевания, степени функциональной недостаточности пораженных органов и тканей, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Для этой процедуры существуют свои очень жесткие критерии.

– Расскажите, пожалуйста, подробнее: что представляет собой данная процедура?

– Это зависит от вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которая может быть аутологичная (аутоТГСК) и аллогенная (аллоТГСК).

При аутологичной трансплантации источником гемопоэтических стволовых клеток являются костный мозг и/или стволовые клетки периферической крови самого пациента. Этот вид наиболее часто используется в лечении злокачественных новообразований.

При аллогенной трансплантации в качестве источника гемопоэти-ческих стволовых клеток используются стволовые клетки донора.

Перед тем как провести процедуру, пациент проходит полное и тщательное обследование, необходимо подтвердить гистологическим и гистохимическим способами, что у пациента действительно есть это заболевание. Дальше пациент проходит лечение химиопрепаратами, так как это является основным методом лечения онкологии. При достижении у него хорошего, положительного ответа натерапию, когда опухоль уменьшается в размере и нет поражения костного мозга, когда пациент находится в аплазии (от греческого «а» – «отрицание», plasis – «формирование, образование». В гематологии термин «аплазия» обычно используется применительно к аплазии костного мозга и означает состояние, при котором кроветворная функция костного мозгарезко подавлена. – Прим. ред.) после химиотерапии, ему вводятся специальные препараты, которые стимулируют его клеточки. И дальше с помощью специального аппарата афереза из периферической крови пациента забираются стволовые клетки – фильтруются, обрабатываются и замораживаются. В это время пациент продолжает принимать химиотерапию, и по завершении нескольких этапов протокольного лечения он поступает в отделение трансплантации, где также идет подготовка и химиотерапевтическая, и коррекция соматического состояния пациента, чтобы не было никакой сопутствующей инфекции. После химиотерапии, когда наступает аплазия крови, т. е. уничтожаются абсолютно все клетки крови, как раковые, так и здоровые, в день «ноль», так мы называем день проведения трансплантации, из банка крови доставляются собственные стволовые клетки пациента, размораживаются и подсаживаются. Объем забора стволовых клеток – не важно, из костного мозга или периферической крови – определяется индивидуально и рассчитывается исходя из веса пациента.

При донорской аллогенной трансплантации помимо пациента тщательное обследование проходит и сам донор. Донор – это не просто человек с улицы. Одним из основных факторов, обуславливающих успешность выполнения аллогенной трансплантации, является подбор донора, совместимого с реципиентом по HLA-системе, т. е. генетически совместимого. Но для того чтобы стать донором, мало быть просто генетически совместимым с пациентом, нужно, чтобы все органы нормально функционировали. Необходимо пройти обследование на все инфекции: бактериологическое, вирусологическое, обследование на грибы. Работа всех внутренних органов проверяется с помощью биохимических, ультразвуковых, рентгенологических и других методов исследования. И только после того, как доктор убедится в том, что человек здоров и процедура забора стволовых клеток не вызовет у него никаких нежелательных реакцийвпоследствии, он может стать потенциальным донором костного мозга. Ведь даже при сдаче крови потенциального донора обязательно обследуют на наличие хронических заболеваний и инфекций.

– Кто может стать донором костного мозга? Это обязательно должен быть родственник?

– Нет, не обязательно. Аллогенные доноры могут быть родственными и неродственными. Конечно, в первую очередь мы обследуем родных братьев/сестер и родителей, т. к. чаще всего у них самая большая генетическая совместимость. Проводятся исследования на группу крови, на HLA-типирование (генетическую совместимость), и, если результаты подтверждают HLA-совместимость, начинается второй этап обследования на заболевания и инфекции, о чем я уже рассказывала. Аллогенные трансплантации наиболее успешны, если донором гемопоэтических стволовых клеток является генетически идетичный или совместимый сиблинг, т. е. родной брат или сестра.

В случае, если никто из родственников не подходит по каким-либо показаниям, мы ищем неродственного донора совместимого по HLA-типированию. Но преимущество в любом случае остается за родственниками, поскольку еще имеет место такое грозное осложнение, как реакция отторжения. И чтобы этой реакции не было, донор должен быть максимально совместим. Сейчас мы исследуем совместимость всего по десяти локусам из миллиона существующих в ДНК человека, но именно по этим основным десяти проводится анализ совместимости во всем мире. При совпадении 10 из 10 (преимущественно) или хотя бы 9 из 10 можно говорить о хорошей совместимости. Но даже несмотря на это, помимо химиотерапии пациент будет получать иммуносупрессию, чтобы не вызвать реакцию отторжения.

– Иммуносупрессия будет пожизненной?

– Нет. Иммуносупрессия проводится определенное количестводней до полного приживления донорских клеток. Если у пациента не произошла реакция отторжения, нет никаких клинических проявлений, лабораторные исследования не выявили никаких осложнений, то иммуносупрессивная терапия постепенно снижается.

Далее мы определяем химеризм – степень приживления донорских клеток. Как только донорские клетки приживаются, мы уходим от иммуносупрессивной терапии, и в дальнейшем, на протяжении полугода-года пациент получает поддерживающую терапию в целях профилактики грибковых, вирусных и других инфекций уже в домашних условиях.

– Вы сказали, что донором может быть родной брат или сестра, а во всех правилах указано, что донор не может быть моложе 18 лет. На родственников это правило не распространяется?

– Абсолютно верно. Возраст старше 18 лет – это требования к неродственным донорам. Но если в семье несколько детей и один из них идеально подходит в качестве донора костного мозга, возраст не имеет значения. Если донор совместим по HLA-системе, если он здоров, то ограничений по возрасту нет, ребенку может быть три года, пять или десять. Конечно, доноры детского возраста должны быть с массой тела, позволяющей проводить забор костного мозга, и с достаточной клеточностью в анализах крови. Различия по группе крови и половой хромосоме при выборе донора значения не имеют. Главное требование в этой ситуации – это ребенок должен быть здоров, HLA-совместим и письменное согласие родителей.

– Правда ли, что совместимость донор – реципиент может зависеть и от национального признака, т. е. клетки человека азиатской национальности могут не подойти европейцу?

– Да, это правда, у каждой популяции существуют свои генетические особенности. Еще раз повторю: при выборе донора для пациента мы руководствуемся принципом – донор должен быть генетически совместимым.

– Насколько процедура трансплантации костного мозга безопасна для самого донора?

– Для донора, если он здоров и обследование этот факт подтвердило, процедура забора костного мозга абсолютно безопасна. Донор госпитализируется на пару суток и проходит очередное обследование перед забором костного мозга.

Забор стволовых клеток – это хирургическая операция, которая проводится под наркозом, и донор не испытывает никаких неприятных или болезненных ощущений во время операции. Забор костного мозга выполняется путем пункций задних гребней подвздошных костей, чтобы было понятнее – это кости, соединяющие позвоночник с тазом. После забора костного мозга могут быть иногда небольшие болевые ощущения, недомогание, но они исчезают на 2-3 сутки. После проведения забора костного мозга у донора может снизиться гемоглобин, поэтому после операции мы рекомендуем в домашних условиях приниматьпрепараты железа и контролировать уровень гемоглобина. Количество стволовых клеток восстанавливается уже через две недели. Как правило, уже на следующий день после операции мы выписываем донора домой.

– Насколько благоприятен дальнейший прогноз жизни пациента после трансплантации?

– Выбор этого метода лечения часто бывает сложным за счет того, что методы ТГСК, приводящие к полному излечению больного, более опасны (особенно на ранних этапах) по сравнению с полихимиотерапией — менее интенсивной и безопасной терапией, но неэффективной в плане долгосрочного прогноза. Однако в большинстве случаев прогноз самый благоприятный – пациент выживает. Особенно если пересадка была от родственного донора. Но, в любом случае, не нужно забывать, что это все-таки онкология и существует риск рецидива. Никто ни в одной стране мира вам не даст 100% гарантии, что заболевание больше не вернется. Немаловажный фактор – это настрой самого пациента, ведь недаром говорят: «Болезнь отступает, если человек настроен позитивно в достижении своей цели».

– На протяжении какого срока после трансплантации ребенок наблюдается в стенах вашего института?

– Наблюдение детей после ТГСК должно быть регулярным и полноценным. Очень важно проведение комплекса клинико-диагностических исследований с привлечением всех специалистов в посттрансплантационном периоде для наблюдения за состоянием органов и систем организма, своевременной оценки и быстрой коррекции нарушения.

После выписки из стационара в определенные декретированные сроки – на 30-й, 60-й, 90-й день и т.д. в течение пяти лет ребенок поступает к нам для развернутого обследования. Это принятые во всем мире сроки для контроля за состоянием здоровья пациента. Помимо этого, два раза в неделю ребенок приходит на контрольный осмотр. Если имеются какие-либо жалобы, мы можем осматривать пациента и каждый день, в случае необходимости госпитализируем. В стенах нашего института все эти процедуры, включая и саму операцию, проводятся абсолютно бесплатно.

– Скажите, пожалуйста, в каких случаях вы отправляете детей на трансплантацию костного мозга за границу? Почему такое большое количество обращений родителей, в тех же соцсетях, за сбором денег на пересадку костного мозга за рубежом?

– Я не могу с уверенностью прокомментировать каждый случай сбора денег в соцсетях, но перед тем, как перечислить деньги, нужно тщательно проверять всю информацию.

В данное время существует механизм, по которому мы сами отправляем ребенка на лечение за границу, но это лишь в том случае, когда невозможно подобрать ребенку донора в Казахстане. Если у ребенка нет родственного донора, то мы ищем ему неродственного, обращаемся с этим вопросом в зарубежные клиники, делаем запрос в мировой Банк донорства, и, если подходящий донор находится, мы отправляем пациента за рубеж. Для этого предусмотрена квота от государства, которая выдается через Министерство здравоохранения, и по квоте ребенок будет получать всю необходимую помощь за границей бесплатно.

Однако здесь важно понимать, что, во-первых, трансплантация костного мозга не панацея. Этот метод еще более тяжелый, чем обычная химиотерапия, и осложнения после трансплантации могут быть гораздо серьезнее. Не каждый ребенок сможет ее выдержать, поэтому мы не можем проводить трансплантацию всем без исключения. А во-вторых, проблема с донорами. Найти донора костного мозга очень сложно. У нас в Казахстане пока нет самостоятельного выхода в мировой Банк доноров. Но не факт, что и в международной базе доноров найдется нужный, ведь шанс найти совместимого донора даже среди родных составляет всего 25%, и такая ситуация во всем мире. У нас в Казахстане много многодетных семей, в которых по 5-6 детей, но и среди такого количества родных братьев и сестер мы часто не можем найти подходящего донора.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – метод относительно новый для Казахстана. Мы внедрили его только в 2012 году. Но медицина не стоит на месте, и мы будем развивать эту область и внедрять более современные методы трансплантации. И я надеюсь, что в будущем у нас будет свой Банк доноров и соответственно больше возможностей лечить пациентов своими силами.

– Айгуль Баязитовна, известна ли на сегодняшний день основная причина возникновения рака у детей?

– Единой истинной причины возникновения рака не существует, есть ряд предрасполагающих факторов. Онкология – это генетическая, хромосомная поломка в организме, которая проявляется в определенный момент жизни вследствие таких факторов, как стресс, перенесенное инфекционное заболевание, химическое воздействие, ионизирующее излучение и др. Этот механизм одинаков и для детей, и для взрослых, и никто от него не застрахован. Родители и другие дети в семье могут быть абсолютно здоровы, не иметь никаких генетических аномалий, а у одного ребенка может случиться эта генетическая поломка. Самое главное – это своевременная диагностика, поэтому контроль за состоянием здоровья ребенка и раннее обращение к врачу должны быть у мамы на первом месте.

– Какие анализы помогут выявить онкологию на ранней стадии? Существуют ли у онкологии свои признаки и симптомы?

– Конечно, признаки есть, но они неоднозначны, например, лейкоз может длительное время протекать под маской обычной вирусной инфекции или ревматоидного заболевания. Но все же стоит насторожиться, если у ребенка появилась нехарактерная слабость, нехарактерное повышение температуры, которая не сбивается длительное время, увеличение лимфатических узлов, увеличение печени или селезенки, какие-либо изменения в анализе крови – все это может говорить о подозрении на онкологию, но ставится диагноз всегда только на основании пункции костного мозга.

Наши мамы часто относятся к плановому осмотру ребенка несерьезно, даже когда работники поликлиники звонят и просят прийти, мамы не считают, что это важно. Такое поведение – безответственность.

Необходимо сдавать общий анализ крови хотя бы один раз в год, даже если ребенка ничего не беспокоит. Результаты анализов правильно может расшифровать только врач. Врач знает, что характерно для вирусной инфекции, а что для бактериальной, и, если возникнет подозрение на лейкоз или другое онкологическое заболевание, он обязательно направит ребенка на дополнительное обследование. Если ребенок наблюдается в поликлинике по месту жительства, то сигнал о подозрении на рак направят в наш институт и ребенок поступит к нам, поскольку мы являемся центральным государственным учреждением, занимающимся этим вопросом, и все поликлиники республики с нами сотрудничают.

Источник: zoj.kz.